Poisťovne kontrolujú lekárov aj nemocnice, či nepodvádzajú. Ročne im nepreplatia desiatky miliónov eur.
BRATISLAVA. Trištvrte roka predpisoval všeobecný lekár v Bratislavskom kraji obéznemu pacientovi nutričné nápoje. Mali by ich pritom piť ľudia, ktorí trpia podvýživou, obézny pacient po nich ešte viac priberal.
V Banskobystrickom kraji ortopéd predpisoval pacientom špeciálne zdravotnícke pomôcky vyrábané na mieru. V ambulancii im vydal lacnejšie sériovo vyrábané kusy. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) tak mohla prísť o 51tisíc eur.
Poisťovne však podobné prípady preverujú. Nie všetky účtované sumy preplatia.
Hlásia im fiktívne výkony
VšZP vlani urobila v nemocniciach či ambulanciách takmer dvetisíc kontrol. Nepreplatila takmer 78 miliónov eur, a to za pochybenia lekárov, nemocníc, ale aj lekární.
V tejto sume boli aj pokuty, ktoré poisťovňa dala.
- Na pokutách a nepreplatených výkonoch vlani VšZP získala 77,8 mil. eur.
- Z nich pri priamych kontrolách u lekárov a nemocníc išlo o 9 mil. eur.
- Nemocniciam nepreplatila výkony takmer za 6 mil. eur, špecialistom 3 mil. eur.
Najväčšia súkromná poisťovňa Dôvera vlani urobila 1800 kontrol a nepreplatila zhruba 23 miliónov eur.
Kontrolovala pritom starostlivosť za 550 miliónov eur. Len poistenci jej nahlásili takmer 12-tisíc fiktívnych výkonov.
„Najviac sme finančne postihli nemocnice, stomatológov a špecialistov,“ povedal hovorca Dôvery Branislav Cehlárik.
Najčastejším prehreškom bola chýbajúca dokumentácia.
Spolu tak dve poisťovne, ktoré majú zhruba 90-percentný podiel na trhu, nepreplatili vyše sto miliónov eur.
Ide o 2,5 percenta z celkového objemu peňazí, ktoré poisťovne platia za starostlivosť.
Poisťovňa Union hovorí, že nepreplatila takmer jedenásť percent zo sumy, ktorú si zdravotníci nárokovali.
Rušia aj zmluvy
Poisťovne v takýchto prípadoch môžu dávať pokuty, ale aj zrušiť zmluvu. VšZP dala vlani takmer 50 návrhov na vypovedanie zmluvy, 90 percent z nich vypovedala. Tvrdí, že za päť rokov podala desiatky trestných oznámení.
Lekárom za také prípady hrozí aj vylúčenie z asociácií či združení. Ladislav Pásztor, ktorý vedie Asociáciu súkromných lekárov, hovorí, že zatiaľ neriešil problém členov.
Vlastný etický kódex nemajú, dodržiavajú ten, čo má Slovenská lekárska komora.
Kontroly smerujú najmä do nemocníc
O tom, kde zdravotníci podvádzajú, hovorí vedúca zdravotného a revízneho odboru VšZP BEATA HAVELKOVÁ.
Kam najčastejšie posielate revíznych lekárov?
„Do nemocníc, tam sú drahé hospitalizácie. Kontrolujeme všetky na oddelení ARO, či sú opodstatnené.“
Čo ešte kontrolujete?
„Dali sme kritérium, že pri čakacích listinách na plánovanú starostlivosť musí byť pacient v zozname. Výnimkou sú akútne prípady.“
Porušovalo sa to?
„V dvoch prípadoch. V nemocniciach v Žilinskom a Prešovskom kraji sme dali pokuty podľa zmluvy, a tak sa nám to už nestáva.“
Aké pokuty dostali?
„Uhradili sme im len štvrtinu z ceny hospitalizácie.“
Ako najčastejšie nemocnice podvádzajú?
„Najviac sa sporíme pri krátkodobých hospitalizáciách: či boli potrebné, alebo sa to dalo urobiť v ambulancii. Typické je to pri kožných ochoreniach, keď sa niektoré testy robia počas hospitalizácie, ale môžu sa aj ambulantne. Ak sa ukáže, že hospitalizácia nebola potrebná, preplatíme im len náklady, aké by mali pri ambulantnom vyšetrení.“
Koľko tak môžu získať?
„Hospitalizácia môže stáť aj 600 eur, ambulancia môže byť zhruba 25 eur.“
Hádajú sa preto?
„Sú to ťažké rokovania, najmä ak ide o veľkú sumu.“
Ako to skúšajú lekári?
„Najmä cez duplicitné výkazy. Výkon má zaplatený aj popis, ale on si ho vyžiada ešte raz. Alebo si vykáže viac návštev. Internisti majú bežne štyri návštevy za rok, jedna lekárka mala osem. Keď sme to rozdrobili, mali sme veľkú skupinu ľudí, ktorí chodili 18-krát za rok, extrém bol 35 návštev ročne.“
Lekári teda majú veľa výkonov, na ktorých získajú menšie sumy?
„Áno. Ale hovoríme o štyroch až piatich percentách poskytovateľov, čo hľadajú spôsob, ako niečo získať.“
Veronika Folentová
