Posudkoví lekári sa častejšie zaujímajú o prácu kolegov, ktorí vypisujú péenku, a dávajú viac podnetov na jej ukončenie. Výsledkom je zníženie priemernej dĺžky jedného prípadu a úspora v nemocenskom poistení.
Priestor na zneužívanie sociálneho poistenia sa neustále zužuje. Tento rok sa na podnet posudkových lekárov Sociálnej poisťovne skončilo takmer trikrát viac péeniek ako za celý vlaňajšok.
Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu, ktorá sa robí u praktických lekárov, odhalila 43-tisíc neoprávnených nárokov na nemocenské.
„Sociálna poisťovňa v roku 2012 zintenzívnila svoju kontrolnú činnosť v oblasti nemocenského poistenia,“ povedal hovorca poisťovne Peter Višváder. Zlepšila sa spolupráca s ošetrujúcimi lekármi, zvýšila sa efektivita inšpekcie.
Iba lekár môže rozhodnúť, či k liečbe patria aj vychádzky
Viac kontrolovaných, viac podnetov na ukončenie
„Posudkoví lekári kontrolujú väčší počet DPN (dočasná pracovná neschopnosť) a dávajú viac podnetov na ukončenie DPN,“ vysvetľuje Višváder. Kým vlani počet podnetov dosiahol 20-tisíc, od januára do septembra aktuálneho roka sa ich nazbieralo 46-tisíc.
Prvá inšpekcia založená na komunikácii posudkového lekára s praktickým sa koná spravidla po 21 dňoch maródky. Každá nasledujúca sa robí najmenej raz za štyri týždne. Väčšina z 36 pobočiek poisťovne si zvykla na dvoj- alebo trojtýždňový interval.
Ďalej sa konajú cielené kontroly – napríklad u lekárov s vysokým počtom pacientov.
Dva dôležité výsledky
Prvým výsledkom zlepšenia inšpekcie je podstatné zníženie priemernej dĺžky práceneschopnosti. V septembri dosiahla 48 dní. Oproti predchádzajúcemu mesiacu to je takmer o desať dní menej.
Ďalší efekt sa dostaví v podobe finančnej úspory.
Tento rok poisťovňa nazvala rokom dávky. Zneužívanie systému ju oberá o milióny eur.
Priemerné denné nemocenské je zhruba 7,33 eura. Keď sa počet zrušených péeniek vynásobí touto sumou, denná úspora prevyšuje 315-tisíc eur.
„Ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti znamená zánik nároku na nemocenské,“ hovorí Višváder. Ak sa dodatočne zistí neoprávnené prijatie dávky, od vinníka sa vymáha preplatok a to sa môže týkať aj lekára.
Príde aj na úradníkov
Poisťovňa preveruje aj svojich zamestnancov. Výsledkom inšpekcie v prvej polovici tohto roka je šesť trestných oznámení a rozhodnutí o skončení pracovného pomeru.
„Informácie z vnútornej kontroly sme postúpili orgánom činným v trestnom konaní,“ dodal hovorca.
Čo sa kontroluje
Posudzovanie spôsobilosti na prácu
- odborná úroveň ošetrujúceho lekára posudzovať spôsobilosť na prácu,
- diagnostický a liečebný postup ošetrujúceho lekára vo vzťahu k dĺžke dočasnej pracovnej neschopnosti.
Miesto kontroly
- zvyčajne pracovisko ošetrujúceho lekára.
Termín kontroly
- najmenej raz za štyri týždne.
Dodržiavanie liečebného režimu
- ochota práceneschopného poistenca plniť pokyny ošetrujúceho lekára.
Kto môže dať podnet:
- posudkový lekár,
- ošetrujúci lekár,
- zamestnávateľ,
- iná fyzická alebo právnická osoba.
Miesto kontroly
- v byte dočasne práceneschopného poistenca s jeho súhlasom alebo
- na mieste, kde je predpoklad, že sa zdržuje.
Termín kontroly
- kedykoľvek počas dočasnej pracovnej neschopnosti.
Povinnosti práceneschopného
- preukázať skutočnosti rozhodujúce na vznik, trvanie, prerušenie a na zánik sociálneho poistenia,
- zúčastniť sa na kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu,
- dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom,
- zdržiavať sa na adrese uvedenej v žiadosti o nemocenské,
- oznámiť Sociálnej poisťovni ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti dlhšej ako desať dní, a to do troch dní.
(zákon o sociálnom poistení)
Iba lekár môže rozhodnúť, či k liečbe patria aj vychádzky
(Otázky a odpovede)
Môžem počas dočasnej pracovnej neschopnosti, počas stanovených vychádzok vykonávať zárobkovú činnosť?
Zárobková činnosť, na ktorú poistenca uznali dočasne práceneschopným, sa považuje za porušenie liečebného režimu.
Ak súbežne vykonáva niekoľko zárobkových činností a je dočasne práceneschopným len v niektorej z nich, nejde o porušenie liečebného režimu. Je však nevyhnutné posúdiť, či vykonávaná činnosť nie je v rozpore s určenou životosprávou na podporu liečby a či neodďaľuje obnovu pracovnej schopnosti.
Sociálna poisťovňa v prípade podozrenia z porušenia liečebného režimu požiada ošetrujúceho lekára o vyjadrenie a prešetrí okolnosti prípadu. Potom posúdi, či si poistenec mohol zhoršiť zdravotný stav a predĺžiť dočasnú pracovnú neschopnosť, alebo nie.
Môžem počas dočasnej pracovnej neschopnosti zmeniť miesto, kde sa zdržiavam? Neporuším liečebný režim?
Zmenu adresy pobytu je potrebné nahlásiť príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne, a to do ôsmich dní. V tejto súvislosti upozorňujeme, že podľa zákona o zdravotnej starostlivosti liečebný režim určuje ošetrujúci lekár.
Z toho vyplýva, že povoliť zmenu pobytu dočasne práceneschopnej osoby je v jeho kompetencii.
Môžem sprevádzať svoju ťažko chorú matku k lekárovi, ak som dočasne práceneschopná?
Stanovenie vychádzok je súčasťou liečebného režimu a ich zmena je v kompetencii ošetrujúceho lekára. Odporúčame preto konzultovať túto otázku s ním.
Súčasťou liečebného režimu môže byť aj povinnosť zotrvať na lôžku, respektíve obmedzenie iných činností vrátane cestovania.
Ak sprevádzanie matky v určitom čase k lekárovi nespôsobí oddialenie obnovy vašej pracovnej schopnosti a lekár vyjadrí svoj súhlas, tak to nebude klasifikované ako porušenie liečebného režimu.
(Zdroj: Sociálna poisťovňa)
Nemocenské poistenie
Nárok na dávku
- Nárok na nemocenské si vyžaduje plynutie poistenia. Výnimkou je určité obdobie po jeho
- zániku – ochranná lehota: tehotné osem mesiacov, ostatní sedem dní.
- Zamestnanec nesmie mať príjem, ktorý podlieha odvodom do Sociálnej poisťovne. Nemocenské mu patrí od 11. dňa.
- Povinne poistený živnostník alebo dobrovoľne poistená osoba musí mať zaplatené odvody za celé obdobie poistenia (najviac desať rokov). Jeden alebo druhý má nárok na nemocenské od začiatku PN.
- V prvých troch dňoch ide o 25 percent a od štvrtého dňa o 55 percent denného vymeriavacieho základu.
- Tento základ môže dosiahnuť najviac 1,5násobku dvanástiny priemernej mzdy za predminulý rok.
- Maximálne nemocenské za 31 dní je 644,90 eura.
- Dávka sa vypláca najviac 52 týždňov od nástupu na péenku.
Dobrovoľné poistenie
- Nárok na nemocenské si vyžaduje najmenej 270 dní v systéme v posledných dvoch rokoch.
- Denný vymeriavací základ sa vypočíta z odvodov za najmenej 26 týždňov.
- Kto bol nepretržite poistený menej ako 26 týždňov, má najnižší vymeriavací základ.
- Minimálne nemocenské za 31 dní je 193,20 eura.
Súbeh poistení
- Nárok na dávku sa posudzuje samostatne z každého poistenia.
- Denné vymeriavacie základy sa sčítajú a výsledok sa premietne do jednej dávky.
- Dávka z dvoch poistení je obmedzená rovnakou výškou ako sólo nárok.
(joč, ILUSTRAČNÉ FOTO SME - VLADO ŠIMÍČEK)
Odvody navyše stále vynášajú
Vo februári sa obmedzilo dobrovoľné nemocenské poistenie. Špekulanti si však našli spôsob, ako zužitkovať svoje nároky.
Polícia minulý týždeň obvinila jedného praktického lekára v Nitre z trestného činu prijímania úplatku. Takmer 90 ľudí si mohlo vďaka jeho fiktívnemu potvrdeniu o práceneschopnosti nárokovať zvýšenie náhrady príjmu.
„Títo 'akože pacienti' mali byť sociálne pripoistení,“ povedala hovorkyňa policajného prezídia Andrea Dobiášová. Podľa policajných informácií sa väčšina prípadov stala koncom októbra a začiatkom novembra.
Štát by prišiel o veľa
Prvého februára 2012 sa radikálne zmenili podmienky dobrovoľného nemocenského poistenia. Väčšina účastníkov si musela vybrať: buď sa rozlúčia so svojimi nárokmi, alebo budú prispievať na všetky druhy poistenia, teda oveľa viac. Iba ten, kto ešte nezískal 270 dní, dostal možnosť platiť rovnakú sumu.
Dobiášová tvrdí, že klienti tohto lekára mohli získať takmer 650 eur mesačne. „Ak by polícia včas nezakročila, tak by Sociálnej poisťovni mohla byť spôsobená škoda 686 400 eur.“
Lekár mal od každého vziať 50 alebo 100 eur. Hrozí mu trest odňatia slobody na tri až osem rokov. Ten, kto úplatok poskytne, môže zasa čeliť odňatiu slobody až na tri roky.
Niektorí sa poponáhľali
Už v januári poisťovňa zaznamenala výrazný prírastok nových péeniek dobrovoľne poistených osôb. Medziročne prevýšil sto percent.
„Predpokladáme, že okrem zvyčajných dôvodov, ako je nárast respiračných ochorení, sa pod tento rast podpísala aj zmena legislatívy,“ reagoval vtedy komunikačný odbor.
(joč)
Pribudne poistný balík
V januári sa rozšíria možnosti dobrovoľného nemocenského poistenia. Pribudne výhodnejšia kombinácia.
- 16 rokov veku,
- trvalý pobyt alebo povolenie na pobyt na Slovensku,
- nepriznaný starobný, predčasný alebo invalidný dôchodok nad 70 percent,
- nepoberanie invalidného dôchodku po dovŕšení dôchodkového veku.
Dobrovoľné nemocenské poistenie je možné iba v kombinácii s dôchodkovým a poistením v nezamestnanosti. V budúcom roku pribudne možnosť mať iba prvé dva druhy poistenia.
„Fyzická osoba môže tento 'balík' využiť, ak nemá záujem o dobrovoľné poistenie v nezamestnanosti,“ informuje Sociálna poisťovňa.
Rozšírenie možností prináša novela zákona o sociálnom poistení z augusta tohto roka. Novú kombináciu si bude možné otvoriť od 1. januára 2013.
Záujemca si zvolí sumu, z ktorej sa vymerajú odvody na oba druhy poistenia. Platí len, že musí ísť najmenej o 393 eur a najviac 3930 eur mesačne.
Kto uprednostní najnižší vymeriavací základ, bude odvádzať 130,27 eura.
„Upozorňujeme, že dobrovoľné poistenie vzniká najskôr dňom podania prihlášky a zaniká najskôr dňom podania odhlášky. Nie je možné spätné prihlásenie ani odhlásenie,“ píše poisťovňa.
(joč)
Zamestnancovi sa oplatí dovolenka
Prvých desať dní platí zamestnávateľ. Potom nastupuje Sociálna poisťovňa.
Ak je chorý zamestnanec, prvých desať dní práceneschopnosti mu nahrádza mzdu zamestnávateľ. Prečo si mnohí radšej vezmú dovolenku?
- dennej mzdy môže dosiahnuť náhrada príjmu pri práceneschopnosti podľa kolektívnej zmluvy.
Náhrada príjmu pri dočasnej chorobe je v princípe oveľa nižšia. Ak kolektívna zmluva nehovorí niečo iné, v prvých troch dňoch ide iba o o štvrtinu a potom o 55 percent priemernej dennej mzdy daného zamestnanca. Naproti tomu za dovolenku mu patrí jeho priemerný zárobok.
Napríklad týždňová maródka pri hrubej mesačnej mzde 850 eur znamená len niečo vyše 80 eur. Rovnako dlhá dovolenka by vyniesla takmer tristo eur.
Ďalšia odlišnosť je menej dôležitá, no môže mať vplyv na výslednú sumu. Ide o to, aký príjem sa berie do úvahy.
Kým péenka sa môže vymerať z príjmu za celý minulý rok, pri dovolenke sa vždy vychádza zo mzdy za predchádzajúci kalendárny štvrťrok. Odmena alebo inak odôvodnené zvýšenie príjmu sa výraznejšie premietne do vymeriavacieho základu v kratšom období.
Od 11. dňa mzdu nahrádza Sociálna poisťovňa. Nemocenské na deň je vo výške 55 percent denného vymeriavacieho základu. Na tom, či zamestnávateľ odvádza peniaze do Sociálnej poisťovne, nezáleží.
(joč, ILUSTRAČNÉ FOTO - FOTOLIA)
